违规结算长护险基金超90万，一护理机构8人获刑、相关损失予以追缴

6月3日，“上海医保”微信公众号公布了一例长护险定点护理服务机构欺诈骗保案。

公号文章称，上海同泰家庭服务有限公司为本市长期护理保险定点护理服务机构。据反映，上海同泰家庭服务有限公司存在长护险护理服务人员未实际提供居家照护服务，但进行虚假结算骗取医保基金的情况。

经核查，上海同泰家庭服务有限公司存在无服务确认报告、无其他依据进行长护险结算、服务时长不足、冒用他人护理服务资格提供长护险服务、伪造变造上传数据的违规行为，共涉及长护险违规14390人次，违规长护险基金结算费用909772.50元。

其中，上海同泰家庭服务有限公司于2019年12月8日-2019年12月9日、2020年11月6日-2020年11月7日、2021年1月15日-2021年1月16日组织三次集体旅游（过夜），旅游期间伪造变造上传数据进行长护险签到并进行长护险基金结算，涉及违规1510人次，违规时长1510小时，违规结算98150.00元。

护理服务人员夏某某等8人，在离开上海、疫情封控、老人外出旅游、生病就医期间，未提供长护险服务，通过伪造变造上传数据进行长护险签到并结算，涉及违规550人次，违规时长550小时，违规结算长护险基金35750.00元。

依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》（市府31号令）第十八条；《上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》第十八条第一款第（二）（四）（五）（六）项；《上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》第十八条第三款，对上海同泰家庭服务有限公司作出以下处理：1.责令退回违规使用基金909772.50元；2.处以100000.00元行政罚款；3.暂停21名护理服务人员长护险结算；4.解除长护险护理服务机构协议。

该案于2023年6月8日立案侦查，犯罪嫌疑人季某等8人被刑事拘留，犯罪嫌疑人易某取保候审。该案由上海市静安区检察院提起公诉，上海市静安区人民法院判决8名涉案护理员犯诈骗罪，依法追究其刑事责任，判决认定虚假结算金额由静安区人民法院向8名涉案护理员和上海同泰家庭服务有限公司予以追缴，并返还至医保基金。